Vrijblijvende Offerte

Vul het onderstaande formulier volledig in en klik daarna op de "verzend"-knop
onderaan de pagina.

1. Verzekeringnemer / Regelmatige bestuurder

dhr/mevr

Naam

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

Geboortedatum

MAG-lid?

Aanvullende rijopleiding

 

 

 

 

 

 

 

 2. Gegevens motorfiets/auto

Merk

Type

Bouwjaar

Gewicht auto

kg

Oorspronkelijke nieuwprijs                    €

Accessoires                  €

 

 

 

 

 

 

3. Gewenste dekking

Polisdekking

WA

WA-Beperkt Casco

WA-Volledig Casco (All Risks)

Aanvullend

Opzittendenverzekering

Rechtsbijstandverzekering

 

No-claimbeschermer
 

Winterstopkorting

4. Schadevrije jaren

Ik rij nu

jaar schadevrij.

Komt u in aanmerking  voor 6 wielenkorting?

Indien 'Ja', vul dan voor het andere voertuig een extra formulier in

 

 

 

5. Opmerkingen:     

Onduidelijk ingevulde formulieren worden NIET in behandeling genomen.

Op grond van leeftijd, rijervaring en motorvermogen een afwijkend kan een afwijkend voorstel worden aangeboden..